Protesi sotto il muscolo pettorale o sotto la ghiandola mammaria

L’intervento di Mastoplastica Additiva deve essere sempre personalizzato sulla base della tipologia e costituzione della paziente, per evitare i classici risultati “in serie”. La scelta del piano di collocazione della protesi mammaria resta comunque di pertinenza del chirurgo, che dovrà valutare quale tecnica produca i migliori risultati estetici nel caso specifico.
La protesi mammaria può essere collocata genericamente in posizione sottoghiandolare o in posizione sottomuscolare. Recentemente sono state codificate alcune varianti come la posizione sottofasciale (sopra il muscolo) e la posizione Dual Plane (in parte sopra e in parte sotto il muscolo), che hanno dimostrato alcuni vantaggi rispetto alle tecniche tradizionali.

Mastoplastica Additiva sottofasciale:
Inserisco la protesi mammaria molto spesso sotto la fascia superficiale del muscolo Grande Pettorale secondo un moderno concetto descritto recentemente dalla Dottoressa Ruth Graf. Questa tecnica di mastoplastica additiva, mi lascia molto soddisfatto per i risultati estetici, che anche a detta delle mie pazienti non risultano mai artificiali anche utilizzando protesi voluminose.
Alcune indicazioni di questa metodica con inserimento delle protesi in posizione sottofasciale sono gli svuotamenti del seno dopo una o due gravidanze e la flaccidezza della pelle senza ptosi.
Secondo alcuni autori la mastoplastica additiva sottofasciale include i vantaggi dell’inserimento sottoghiandolare e sottomuscolare: sono stati infatti riscontrati in un interessante lavoro scientifico una minore percentuale di contrattura capsulare, rippling e alterazioni della sensibilità della mammella, rispetto al posizionamento sottoghiandolare e meno fastidi nel post-operatoro con un mascheramento dell'impianto simile, rispetto al posizionamento sottomuscolare.
Mastoplastica Additiva sottoghiandolare

In presenza di eventuali difetti come ad esempio un seno caduto preferisco collocare la protesi mammaria in posizione sottoghiandolare, cioè in un piano abbastanza superficiale da consentire un meccanismo di spinta dell’impianto sui tessuti per far risalire il complesso areola-capezzolo e il cono mammario in posizione adeguata.
I principali argomenti a favore del posizionamento sottoghiandolare rispetto alla collocazione sottomuscolare sono:
1 la mammella è anatomicamente posizionata sopra il muscolo ed è questa l’area che concettualmente dovrebbe essere riempita.
2 In presenza di ptosi la protesi in posizione sottoghiandolare, sopra il muscolo produce una correzione migliore.
3 Con il posizionamento sottoghiandolare il fastidio post-operatorio è di minore entità.

Mastoplastica Additiva sottomuscolare:
In presenza di una severa atrofia del tessuto mammario, diventa praticamente d’obbligo utilizzare un piano profondo per la protesi mammaria, indipendentemente dal tipo di protesi mammaria, che viene utilizzata. Gli argomenti portati da alcuni secondo cui l’utilizzo di protesi anatomiche consentirebbe un posizionamento sopra il muscolo con un risultato naturale, cozza con la teoria secondo cui non è la forma dell’impianto al livello del polo superiore a rendere meno visibile la protesi, ma la quantità di tessuto presente e la rigidezza dell’impianto stesso, che influirebbe da un punto di vista dinamico sul risultato. Questi sono i motivi per cui spesso gli impianti anatomici risultano più visibili sotto i tessuti e producono risultati paradossalmente più artificiali.
Gli argomenti a favore di una collocazione dell’impianto sottomuscolare sono:
1 l’inserimento della protesi in posizione sottomuscolare riduce l’incidenza della contrattura capsulare.
2 il Rippling e pieghe legate alla perdita o alla mancanza di elasticità della pelle si manifestano meno nell’inserimento sottomuscolare.
3 l’impianto risulta globalmente meno percepibile nel posizionamento sottomuscolare.

Mastoplastica Additiva Dual Plane:
E' un'altra variante, di origine nord americana, che stà riscuotendo un discreto successo qui in Italia. Prevede l'inserimento della protesi mammaria parzialmente sotto il muscolo nella sua metà superiore e parzialmente sotto la ghiandola nella sua parte inferiore. In realtà si tratta da un punto di vista estetico, di una variante concettuale, poichè anche nel posizionamento sottomuscolare, la protesi viene ricoperta dal muscolo solo nella sua parte superiore. E' una tecnica che personalmente ritengo valida, esclusivamente quando si utilizzano incisioni ed acessi sottomammari e periareolari, poichè evita al chirurgo la necessità di disinserire le fibre del muscolo pettorale nella porzione costale e medio-sternale, per il passaggio della protesi sotto il muscolo. Tale disinsersione, che invece non è necessaria negli acessi ascellari poichè l'impianto viene collocato sotto il muscolo pettorale direttamente dall'ascella (prediligendo manovre di "allentamento" del muscolo invece che di disinsersione in sede medio-sternale) è infatti spesso causa di complicazioni a breve e lungo termine.

Il criterio principale è lo spessore dei tessuti di copertura, misurato con un apposito strumento. Se questo spessore è inferiore a cm. 2 vi è l'indicazione assoluta all'inserimento delle protesi sotto il muscolo. Indubbiamente però la posizione sottomuscolare conferisce un aspetto meno naturale al seno, soprattutto nella dinamica (movimenti) più che nella statica.

Sicuramente la forma, il volume e il posizionamento della protesi incide sul risultato finale. in genere si preferisce l'alloggiamento sottomuscolare in caso di pazienti molto magre

Protesi sottomuscolari: nella maggior parte dei casi preferisco la posizione sottomuscolare in quanto chi si sottopone ad intervento di mastoplastica additiva ha una ghiandola piccola, la protesi è "più nascosta" se messa sotto al muscolo ed il risultato è più naturale. Inoltre mettendo la protesi sottomuscolo si riduce notevolmente il rischio di contrattura capsulare periprotesica (indurimento della guaina che normalmente il corpo produce per circondare la protesi). Non vi è assolutamente riduzione della funzione muscolare a guarigione avvenuta. Protesi sottoghiandolari: non utilizzo quasi mai questo piano anatomico

A mio avviso I migliori risultati estetici si ottengono con l'impianto della protesi in posizione sottoghiandolare e sottofasciale.

Nella maggior parte dei casi preferisco inserire le protesi in un piano sottomuscolare (dual plane); A mio modo di vedere i risultati  sono piu' naturali, si riducono tutte quelle problematiche legate ad una maggiore visibilita' e palpabilita' della protesi (rippling); inoltre statisticamente l'incidenza della contrattura capsulare risulta essere minore; Riservo il posizionamento retroghiandolare a quelle pazienti che presentano dei buoni tessuti di copertura e una buona elasticita' cutanea; La "forma" del seno e' influenzata da vari fattori quali le caratteristiche fisiche di partenza della paziente, dal tipo di protesi utilizzata (anatomica o rotonda) e dal posizionamento della stessa;

Sostanzialmente il criterio è la presenza di tessuto sottocutaneo che serve per "mascherare" e contenere la protesi. Effettivamente se pensiamo che la ghiandola mammaria è un annesso cutaneo, cioè si trova anatomicamente sopra al muscolo gran pettorale, perchè dovremmo inserire la protesi sotto al muscolo???...Il problema si pone quindi con quelle persone che hanno poco tessuto sottocutaneo, e questo capita nella maggior parte dei casi. Infatti se inseriamo la protesi sopra al muscolo in una persona magra, inevitabilmente si vedranno i contorni della protesi e le mammelle daranno un aspetto di seno rifatto. Invece posizionandola sotto al muscolo questi contorni non saranno più così evidenti bensì mimeranno in maniera delicata il profilo di una mammella molto più naturale.

Gentile utente,
generalmente la protesi viene inserita sotto-muscolare quando la paziente è particolarmente magra e in soggetti che pratichino sport a livello agonistico.
Ovviamente anche questo fattore influisce sulla forma del seno e quindi sulla buona riuscita dell' intervento in termini di estetica.


Saluti,
Dott. Luca Leva
Chirurgo Plastico
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Generalmente la posizione piu' comune e' sotto il muscolo pettorale, o per meglio dire Dual Plane. Solo in caso di ptosi ( caduta ) del seno si puó optare per la posizione sottoghiandolare.

sotto ghiamdola l'aspetto è poù naturale, conservando la norma capacità del seno ai movimenti, mon è consifliato nelle mammwlle che hanno poca ghiandole e con spiccata riduzione del pannicoloadiposo e con cute particolarmente rilassata. La pisizione non influenza l'aspetto generale del seno.

È bene partire dal fatto che i piani chirurgici in cui possono essere collocate le protesi mammarie sono tre: sotto-ghiandolare, sotto- fasciale e sotto- pettorale.
Posizionamento sotto-ghiandolare: La protesi mammaria é posta sotto la ghiandola mammaria (sopra il muscolo pettorale). Questa soluzione è quella preferita da molti chirurghi.
Posizionamento sotto-fasciale: La protesi mammaria é posta sotto la fascia che ricopre il muscolo pettorale. Soluzione utilizzata raramente.
Posizionamento sotto-pettorale: La protesi mammaria é posta sotto il muscolo pettorale garantendo nelle pazienti più magre la migliore copertura della protesi. Possono esserci due varianti:
1) la mastoplastica additiva “dual plane” quando il muscolo pettorale copre la parte superiore della protesi
2)sotto-muscolare completo” quando la protesi è collocata anche sotto il muscolo serrato.Soluzione scelta in chirurgia ricostruttiva ma inutilizzata in chirurgia estetica.
Per quanto riguarda la forma del seno, questa può essere influenzata sia dalle caratteristiche fisiche della paziente che dal tipo di protesi utilizzata, se quella anatomica a goccia o quella rotonda e naturalmente dal tipo di posizionamento della stessa.
Cordiali saluti
Dr. Piero Zangolini
Centro Italiano di Chirurgia Plastica
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