Sostituzione protesi mammarie

Indicazioni e descrizione dei problemi che verranno risolti con l'intervento di sostituzione delle protesi

A chi è rivolto l'intervento di sostituzione delle protesi?

L’intervento di sostituzione delle protesi è rivolto a chi, in seguito ad un problema legato ad una malattia della ghiandola mammaria (tumore al seno), oppure per problemi di consistenza (contrattura), o danneggiamento (rottura), o ancora in seguito all’infezione delle protesi, ha necessità di effettuare una sostituzione.

L’intervento può essere richiesto anche da chi ha raggiunto un rapporto con la protesi non più sopportabile, questo avviene di solito quando si è modificata la forma del seno che può essere caduto (ptosi), oppure quando il seno si è ingrandito troppo a seguito della menopausa o di un aumento del peso, o può essere richiesto da chi, solo per un motivo voluttuario, vuole un volume maggiore o minore rispetto a prima, semplicemente perchè sono cambiate le sue aspettative.

Un caso sempre più frequente, è quello legato alla sostituzione delle protesi dopo precedenti interventi complicati o errati, per cui è necessaria la correzione della tasca dove alloggiare le nuove protesi.

Quando si parla di sostituzione delle protesi mammarie possiamo dunque distinguere tre tipi di pazienti, quelle spinte da motivi necessari con carattere di urgenza maggiore (tumore, infezione, rottura extracapsulare con gel non coesivo), quelle spinte da motivi minori (contrattura, rottura intracapsulare con gel coesivo) oppure le pazienti che decidono di effettuare l’intervento di sostituzione delle protesi al seno per motivi voluttuari che possono essere i più svariati.

Nei casi di sostituzione delle protesi a seguito di tumore mammario, la bravura del senologo e del chirurgo plastico sarà quella di scegliere il miglior intervento da effettuare in base alla gravità della malattia, all’estensione delle cicatrici che residueranno e alla probabilità o meno che verrà effettuata la radioterapia.

L’intervento più frequentemente proposto, ovvero la quadrantectomia, che è il più conservativo, prevede comunque una radioterapia coadiuvante (QUART). Nel caso di una malattia istologicamente aggressiva che dovesse ripresentarsi, bisognerà prevedere una demolizione maggiore, fino alla mastectomia, e sarà più complesso otterenere un risultato esteticamente gradevole a causa dei danni che la pelle ha subito a seguito della precedente radioterapia.

Al contrario, una mastectomia immediata, che avrà risparmiato il più possibile la cute e il capezzolo, potrebbe non necessitare di radioterapia e permettere al chirurgo plastico di otterenere i migliori risultati definitivi con una maggior sicurezza di aver eradicato la malattia tumorale. La programmazione nella Breast Unit o Centri di Senologia, è quindi strategica.

Nei casi di infezione delle protesi mammarie a seguito di immunodepressione o batteriemia (si può manifestare a seguito di germi presenti nel corpo che partono da sacche presenti intorno a denti non curati) spesso è necessario rimuovere la protesi e non reimpiatarla subito ma aspettare almeno 3 mesi.

Nei casi di rottura protesica o di aumento del volume, la sostituzione delle protesi è poco dolorosa e comporta un post operatorio più agevole, se non c’è però la necessità di effettuare altre procedure contestualmente.
Nei casi di riduzione del volume della protesi sarà necessaria una mastopessi contestuale con incisione intorno all’areola se di grado lieve (Round Block), oppure con una cicatrice a T invertita classica se il seno risulta molto cadente.

Nei casi di contrattura capsulare, con l’indurimento della pellicola di collagene che circonda e contiene la protesi, l’intervento è necessario dopo che si è constatato che le metodiche di massaggio sono risultate inutili oppure se il dolore della paziente e la deformità della forma del seno sono divenute inaccettabili.

La contrattura avviene per motivi non ancora ben conosciuti, infatti si tratta di un fenomeno imprevedibile.

Si tratta di tessuti fibrosi cicatriziali in cui il rapporto tra cellule connettivali che producono collagene (fibroblasti) rispetto alle cellule muscolari responsabili dell’accorciamento delle fibre (miofibrobasti) è a favore di queste ultime.

La capsula serve ad isolare la protesi dal resto del corpo, così che nella sua forma fisiologica e naturale (classificazione Baker 1° e 2°) non viene percepita dai pazienti. Nei casi patologici (Baker di 3° e 4°) la capsula determina dolore al tatto fino a modificare prima la forma della protesi stessa (ovale invece che rotonda) e poi a spostarla completamente dalla sede ideale (dislocazione).

Le ipotesi di contrattura sono legate ad una predisposizione particolare, associata ad un rapporto biologico reattivo tra la superficie della protesi e il tessuto che la avvolge.

Ipotesi sulle cause della contrattura capsulare:

• superficie della protesi che determina attrito e quindi infiammazione cronica
• biofilm batterico sulla superficie della protesi con delle micro nicchie che non possono essere sconfitte dal sistema immunitario
• leakage o liberazione di particolato dalla protesi a seguito delle caratteristiche del materiale protesico (fibra di vetro, materiale salino della testurizzazione).

La soluzione in questi casi è quella di sostituire la protesi rimuovendo la capsula, cambiando piano di inserimento (spesso da sottoghiandolare a sottomuscolare) e scegliendo  una protesi con superficie in poliuretano che determina una immediata adesione della protesi al tessuto circostante, associata ad una maggior vascolarizzazione delle cripte che riduce l’attività del biofilm poichè il sistema immunitario è più efficace.

Prima e durante l'intervento di sostituzione delle protesi mammarie 

Cosa fare prima dell'intervento di sostituzione delle protesi?

Se si ipotizza un disturbo al seno o se è visibile l’alterazione della forma che fa pensare a un evento clinico anche sospetto, è necessario eseguire una ecografia mammaria presso un centro specializzato in senologia. L’ecografista (si ricorda che l’ecografia è un esame la cui precisione dipende dall’esperienza dell’operatore) deciderà se sarà sufficiente come esame oppure prescriverà un completamento dell’indagine con una mammografia, per analizzare il tessuto mammario di consistenza più adiposa, fino alla risonanza magnetica.

Quando si suppone una rottura protesica, è importante rivolgersi al proprio chirurgo, se è possibile, oppure ad un chirurgo plastico di comprovata esperienza, al fine di pianificare l’intervento di sostituzione protesica.

Come viene eseguito l'intervento di sostituzione delle protesi?

L’intervento di sostituzione delle protesi viene di solito eseguito in anestesia generale anche se, nei casi in cui la procedura necessaria sia minima (ci riferiamo alle pazienti che con un quadro clinico ottimale desiderano solo sostituire le protesi aumentando il volume senza modificare nient’altro) può essere eseguito in anestesia locale con sedazione.

La tecnica più semplice è quella che prevede la sostituzione della protesi riprendendo la stessa cicatrice del precedente intervento. Questo metodo può essere eseguito nei casi in cui il volume è mantenuto uguale ma anche quando viene aumentato.

Nel caso in cui, invece, si vuole una protesi più piccola, è necessario ridimensionare la tasca (sacca della protesi) attraverso delle suture interne che la restringono oppure, bisogna rimuovere la cute esterna tutta intorno all’areola (mastopessi, round block), o ancora bisogna intervenire con la classica cicatrice a “T invertita”.

Nel caso di contrattura capsulare è anche consigliata la rimozione della capsula con la capsulectomia parziale, cioè rimuovendo solo la parte che circonda la protesi anteriormente, o con la capsulectomia completa, rimuovendo anche la parte di capsula posteriormente adesa alla parete toracica.

A volte può essere sufficiente l’espansione della tasca attraverso delle incisioini verticali e orizzontali all’interno della capsula residua (capsulotomia radiale e circonferenziale). In questi stessi casi, si può decidere di posizionare la nuova protesi in un piano retro muscolare, perchè spesso la contrattura si presenta quando i tessuti sono molto sottili e quindi la capsulectomia renderebbe le protesi ancora più visibili a seguito di questo intervento.

Nei casi di contrattura associata a radioterapia il discorso è più complesso e l’approccio terapeutico deve essere personalizzato rispetto allo stato di salute  e alle aspettative reali delle pazienti.

Quanto tempo dura l’intervento di sostituzione delle protesi?

L’intervento per la sostituzione delle protesi può durare dai 30 minuti, nei casi più semplici, fino alle 3 ore, se la procedura richiede la rimozione della capsula, il cambio di piano e la mastopessi.

L’intervento di sostituzione delle protesi è definitivo o sono necessari ulteriori interventi o sedute?

L’intervento è definitivo. Nulla purtroppo esclude, nei casi di contrattura capsulare, che tale fenomeno si possa ripresentare. In alcuni casi, dove i tessuti della paziente sono particolarmente sottili o danneggiati da precedenti interventi o da cambiamenti di peso, può essere utile la ripetizione dell’intervento di lipofilling che serve a mascherare, dando più “stoffa“ ai contorni della protesi.

Dopo l'intervento di sostituzione delle protesi mammarie

Quali sono i tempi di recupero dopo l’intervento di sostituzione delle protesi?

La guarigione delle ferite dovute dall’intervento di sostituzione delle protesi avviene dopo circa 14 giorni ma, bisogna aspettare almeno un mese per ritornare a svolgere le normali attività. Se invece parliamo della stabilizzazione del risultato, questo richiede almeno sei mesi, perchè nel primo periodo tutto il seno è più gonfio e solo tra il sesto e il dodicesimo mese si potrà delineare il risultato definitivo. Durante tutto questo periodo il seno andrà massaggiato e le cicatrici curate attraverso fogli di silicone o creme specifiche per la prevenzione delle ipertrofie.

Dopo l’intervento di sostituzione delle protesi quando sarà possibile ritornare alle normali attività?

Dopo l’intervento di sostituzione delle protesi, si potrà rientrare al lavoro non prima di 10 giorni, se si tratta di lavori di ufficio, mentre per gli operai o per chi lavora con carichi pesanti, dovrà passare almeno 1 mese prima di tornare a svolgere le mansioni del proprio lavoro.

Quali sono gli effetti collaterali legati all’intervento di sostituzione delle protesi?

Nel primo periodo del post intervento è possibile che si presentino ecchimosi e piccoli lividi. Le raccolte di sangue vengono prevenute mediante il posizionamento di drenaggi indicati in maniera assoluta nei casi di capsulectomia, laddove il sanguinamento intraoperatorio è più vigoroso. I drenaggi verranno rimossi appena possibile, in base ai quantitativi di liquido e alle scelte cliniche del chirurgo, per questo non vi possono essere date certe.

Le cicatrici andranno curate dopo 21 giorni dall’intervento (se le ferite saranno ben guarite) fino ad 1 anno dopo. Nei casi di ipertrofia cicatriziale sarà possibile migliorarle mediante terapia laser o corticosteroidea locale.

Effetto finale

Quali sono le aspettative reali dell’intervento di sostituzione delle protesi?

Le reali aspettative del risultato andranno discusse con il paziente soprattutto in merito al risultato del volume atteso. È bene ricordare che dopo circa 1 anno si ha una riduzione del volume, rispetto ai primi 15 giorni dall’intervento, di quasi il 15-20%. Il chirurgo discuterà con il paziente presentandogli casi analoghi e facendogli indossare protesi di prova. Esistono anche sistemi innovativi di simulazione virtuale che però devono essere considerati marginalmente in quanto, nella realtà, le variabili sono sempre molto personali.

Quali problemi non possono essere risolti con l'intervento di sostituzione delle protesi?

Le contratture recidivanti che si presentano nonostante l’impianto di una protesi in poliuretano, richiedono l’espianto della stessa. In alcuni pazienti, anche se raramente, si verificano delle sindromi dolorose da lesioni di nervi sensitivi per cui non si sopporta più la presenza delle protesi, così come può accadere che nelle pazienti anziane le protesi vengano percepite come un peso e quindi si crea un disagio a seguito del cambiamento anatomico della loro muscolatura.

I casi di difficile soluzione sono quelli in cui il seno è stato sottoposto a radioterapia perchè si instaura una sofferenza del microcircolo vascolare che non guarisce più, e determina una probabilità molto elevata (maggiore del 50%) che il seno si indurisca o venga percepito come un disagio continuativo.

Dopo quanto tempo si vede il risultato finale e quanto dura l'effetto dell'intervento di sostituzione delle protesi?

Il risultato finale, dopo l’intervento di sostituzione delle protesi, si otterrà dopo i 6 mesi e fino ad arrivare ai 12 mesi. La durata del risultato è modificabile e dipende dall’instaurarsi o meno di variabili che possono cambiare la forma del seno.
Le cause di instabilità del risultato possono essere: una gravidanza o una precedente contrattura capsulare o una radioterapia pre intervento o post intervento.  

Complicazioni 

Quali sono i rischi e possibili complicanze legati all’intervento di sostituzione delle protesi?

I rischi generali sono quelli collegati a qualsiasi intervento chirurgico. Le infezioni vengono prevenute mediante terapia antibiotica post operatoria domiciliare. Il sanguinamento immediato viene controllato, qualora sia ritenuto necessario, attraverso il posizionamento di un drenaggio. Il sieroma, che determina un cambiamento di volume del seno, deve essere controllato mediante ecografia e valutato clinicamente. Può essere necessario, nello stesso momento in cui si esegue l’ecografia, aspirare il liquido ed analizzarlo.

Sono possibili inoltre, alterazioni della sensibilità del capezzolo. Altri rischi sono legati a disturbi della cicatrizzazione.

Negli ultimi 6 anni si discute molto del tumore linfatico legato alla presenza di protesi mammarie, l’ALCL, il linfoma anaplastico che ha una incidenza molto rara (1 ogni 30.000 pazienti) ed è curabile, se preso in tempo, semplicemente con la rimozione degli impianti. La correlazione di questo tumore con un l’utilizzo di alcuni impianti testurizzati rispetto a quelli lisci, ma anche altri fattori, sono ancora in fase di completo accertamento e di studio specifico.

É comunque consigliabile sempre una ecografia ad 1 anno dall’intervento, anche come prevenzione oncologica.

Quali attività sono da evitare dopo l’intervento di sostituzione delle protesi?

Nelle prime 2 settimane il riposo è necessario ma non l’assoluto stazionamento a letto. Piccoli movimenti controllati saranno possibili secondo la sensibilità del proprio corpo.

La guida dell’automobile con cambio automatico può essere ripresa per brevi tragitti, dopo 14 giorni. Dopo un mese dall’intervento di sostituzione delle protesi è invece possibile riprendere l’attività sportiva, utilizzando un reggiseno tecnico contenitivo, chiuso davanti ed eventualmente con la banda toracica.

Come velocizzare il processo di guarigione post sostituzione delle protesi?

Eventuali integratori a base di Bromelina e Arnica, prima e dopo l’intervento, possono agevolare lo stato della paziente per ridurre gli edemi. L’astenersi dal fumo può essere un valido aiuto per una miglior ripresa dei tessuti. Sarà fondamentale, dopo l’intervento di sostituzione delle protesi, effettuare medicazioni corrette ed evitare sforzi repentini o non preventivati con le braccia.

I controlli medici post intervento con il chirurgo, soprattutto nel primo mese, saranno fondamentali, poichè piccole asimmetrie di protesi possono essere corrette mediante l’applicazione della banda toracica; è opportuno applicare quest’ultima entro il primo o massimo entro il secondo mese dall’intervento di sostituzione delle protesi, prima che la capsula si formi in maniera definitiva, cosi da impedire alla protesi qualsiasi ulteriore movimento.

Cosa influisce in modo negativo sulla guarigione dopo l’intervento di sostituzione delle protesi?

I movimenti, come strappi, trazioni e cadute, possono danneggiare il muscolo pettorale e quindi spostare la protesi da quanto definito alla fine dell’intervento.

Controindicazioni

Quando non è possibile sottoporsi all'intervento di sostituzione delle protesi?

Nelle pazienti in gravidanza, oppure nelle donne con una ecografia che presenta delle lesioni dubbie dal punta di vista oncologico, o nei casi di connettivopatia diagnosticata, non è possibile sottoporsi all’intervento di sostituzione delle protesi.

Chi non è il candidato idoneo all’intervento di sostituzione delle protesi e perché?

Le pazienti con familiarità oncologica e con test genetico positivo per il gene BRCA, prima di effettuare l’intervento devono discutere della loro situazione specifica con un oncologo.

Non sono candidate idonee all’intervento di sostituzione delle protesi, le pazienti che devono donare un rene ad un familiare, quelle con disturbi psicologici o psichiatrici che focalizzano il loro stato di salute sull’intervento, o quelle che non hanno reali aspettative.

Costi dell'intervento di sostituzione delle protesi

I costi legati all’intervento di sostituzione delle protesi possono variare da €6.000,00 fino a €12.000,00.

Questa variazione di prezzo è soprattutto dovuta a quattro fattori:

il prezzo delle protesi e della clinica, che variano in base all’area geografica, al tipo di protesi scelte e ai servizi offerti dalla stessa clinica.

i costi legati al tipo di intervento, ad esempio una mastopessi da associare alla mastoplastica additiva richiede una durata maggiore ed una prestazione operatoria aggiuntiva.

i costi legati ad una correzione complessa per un precedente intervento sbagliato, in cui sono stati danneggiati irreparabilmente alcuni tessuti.

i costi associati alla scelta del chirurgo.

Quali sono i vantaggi, gli svantaggi e gli eventuali rischi legati all'intervento di sostituzione delle protesi?

VANTAGGI:  Rinnovamento del materiale protesico che comunque può essersi degradato. Aggiornamento del risultato estetico alla nuova età del corpo e ad eventuali nuove esigenze. In genere si tratta di un intervento meno invasivo e doloroso perchè la tasca dove verrà posizionata la protesi è già stata creata. SVANTAGGI:  La contrattura è un fenomeno non prevedibile, quindi non si può avere la certezza che non si ripresenti. È previsto un costo abbastanza elevato se l’intervento prevede una ricostruzione, la capsulectomia o una mastopessi complessa. RISCHI: Potrebbe presentarsi di nuovo una contrattura capsulare, ma non è naturalmente prevedibile. Inoltre, si possono presentare rischi generici di un qualsiasi intervento (infezione, sieroma, ematoma...)

Esistono alternative alla sostituzione delle protesi che potrebbero dare gli stessi risultati?

Nel caso in cui il paziente volesse rimuovere del tutto la protesi, si ritroverebbe un seno con l’aspetto di un “sacchetto svuotato“…quindi una situazione difficilmente accettabile.

Le alternative alla sostituzione protesica dipendono dalla dimensione del tessuto ghiandolare residuo. É necessario prevedere una mastopessi a T invertita, partendo almeno da un volume del seno restante di  una seconda abbondante.

In alternativa, sempre nei pazienti che rifiutano l’impianto o nei casi di contratture plurirecidive, dopo 3 mesi dall’espianto della protesi (associato almeno ad una mastopessi periareolare che avrà ridotto l’ammontare di cute in eccesso), si può procedere con un percorso di megalipofilling  e “rigottomie“ (incisioni interne  non invasive mediante ago che espandono la ghiandola) per permettere di far attecchire il grasso trapiantato ed aumentare il volume in almeno 3-4 sedute separatamente.