Rinosettoplastica (rinoplastica e settoplastica)

Molte persone, che da anni non respirano bene con il naso e decidono di fare una settoplastica, approfittano dell'occasione per migliorare il naso mettendo a posto dei difetti estetici che non hanno mai gradito (naso a patata o un naso lungo e grosso) in questo caso si parla di rinosettoplastica funzionale ed estetica.

La chirurgia plastica del naso è oggi un intervento sempre più richiesto per adeguarsi ad una società sempre più competitiva, per sentirsi meglio e per accrescere la qualità della vita.

1. Rinosettoplastica, quando operarsi?

Questo intervento è rivolto alle persone che oltre ad avere difetti estetici del naso respirano male a causa delle deviazioni del setto congenite o conseguenti a traumi. Nelle deviazioni del setto nasale congenite, presenti alla nascita, il perdurare del difetto comporta un anomalo sviluppo del viso che tende ad allungarsi e a divenire più stretto, infatti la necessità di respirare soprattutto con la bocca, sia di giorno che di notte, impedisce alla lingua di appoggiare sul palato che quindi non si allarga. In questi casi la settoplastica è indicata già in età precoce, prima dei 16 anni nella donna e dei 18 anni nell'uomo.

Oggi non solo le persone che hanno un naso grande o lungo, grosso o storto, prendono la decisione di rifarselo. In molti casi, anche difetti di forma e funzione minori sono poco tollerati, per questo il Chirurgo dovrà modulare il proprio intervento di chirurgia plastica limitandosi a correzioni settoriali e più contenute, utilizzando la rinoplastica conservativa o la rinoplastica smart.

2. Rinosettoplastica, l’importanza della scelta del Chirurgo

Le due correzioni per la modifica estetica e funzionale del naso vanno fatte di preferenza dallo stesso professionista e non da due diversi chirurghi.

Le due procedure di chirurgia plastica del naso vanno infatti sincronizzate altrimenti potrebbe succedere che il chirurgo che esegue la settoplastica, per esempio per una deviazione sinistro convessa grave con necessità di rimuovere parti portanti del sostegno dorsale, potrebbe rendere difficile il successivo modellamento estetico eseguito dall'altro chirurgo.

Ci sono chirurghi di varie specialità, come ad esempio otorinolaringoiatria, maxillo-facciale, che si sono dedicati alla chirurgia nasale ma la rinoplastica e la rinosettoplastica sono per elezione un settore della chirurgia plastica del naso.

Per avere un buon risultato non è infatti sufficiente avere una preparazione tecnica specifica ma anche una sensibilità particolare nella manipolazione dei tessuti ed una raffinata valutazione degli equilibri estetici. Il naso si deve adattare nel modo migliore in quel particolare viso. Una persona con una faccia larga deve capire che non gli starà bene un naso piccolo, una persona con la parte inferiore del viso sfuggente migliorerà se il naso sarà scorciato assieme ad una modifica del mento con una profiloplastica. Per questo è fondamentale che il chirurgo abbia un occhio artistico tale da fargli effettuare modifiche del naso pertinenti al soggetto.

3. Rinosettoplastica, le visite pre-operatorie

La persona che ha una deviazione del setto nasale presenta sintomi più o meno fastidiosi quali un certo affanno, specialmente nel fare cose pesanti o attività sportive, si sveglia la mattina con la gola asciutta e secca per aver dormito con la bocca aperta, gli dicono che di notte russa. Può avere mal di testa e dolori ricorrenti sopra e ai lati del naso dati sinusite, talvolta può avere la spiacevole sensazione di avere le orecchie chiuse con possibili episodi di otite.

Di solito il primo passo del paziente affetto da questi disturbi è quello di rivolgersi al medico di famiglia che dapprima prescrive delle cure mediche come ad esempio l’aerosol, e poi invia il paziente da un esperto per una visita specialistica, in genere da un Otorino che fa la prima diagnosi di deviazione del setto nasale. In molti casi, chi ha la deviazione del setto nasale, visto che per stare meglio deve operarsi al naso, contestualmente decide anche di sistemare ciò che non gli piace a livello estetico e quindi opta per una rinosettoplastica funzionale rivolgendosi a un Chirurgo plastico.

Il Chirurgo, come prima cosa, deve escludere problemi di salute che possano sconsigliare l'intervento. Deve poi valutare la situazione anatomica del naso e delle fosse nasali per accertare l'opportunità di effettuare la rinosettoplastica. Talvolta la persona respira male con il naso per motivi non strutturali ma per una patologia flogistica o allergica con riniti ricorrenti, edema ed ipertrofia delle mucose. L'esame clinico, mediante rinoscopia diretta o endoscopica, chiarisce in genere la situazione ma in alcuni casi è opportuno ricorrere ad un esame delle fosse nasali mediante una TAC che indirizzi verso il giusto approccio terapeutico. Ovviamente se il setto ed i turbinati presentano difetti irrilevanti la settoplastica può non avere gli effetti desiderati.

4. Anestesia generale o locale durante l’intervento di Rinosettoplastica?

L'intervento può essere eseguito in anestesia locale con sedazione o in anestesia generale. La scelta dipende dall’esperienza del chirurgo e tiene conto del caso specifico e delle preferenze della persona.

L'anestesia generale può dare maggiore tranquillità al chirurgo ma richiede una intubazione, non essendo indicato l'uso di una maschera laringea in quanto non assicura l'accidentale passaggio nelle vie aeree di possibili sanguinamenti. Questa è certamente una procedura oggi ben collaudata ma non priva di rischi. Il timore che in qualche modo siano toccate le corde vocali la fa escludere a molte persone, tra queste soprattutto i cantanti.

L'anestesia locale con sedazione richiede ovviamente una particolare esperienza da parte del chirurgo ma permette oggi di fare la rinoplastica in piena tranquillità, senza dolore. In questo modo si riduce al minimo il sanguinamento, l'intervento procede preciso e si può conseguire una settoplastica senza tamponi, con un decorso postoperatorio poco fastidioso.

5. Rinosettoplastica, quale tecnica utilizzare?

La tecnica utilizzata varia a seconda del tipo di problema da risolvere: si può intervenire o con una rinoplastica chiusa o con una aperta.

Inizialmente la chirurgia plastica del naso si avvaleva dell’utilizzo della tecnica chiusa ma, negli ultimi anni, è stata preferita sempre più spesso la rinoplastica aperta perché più adatta alla correzione delle cartilagini alari.

In molti casi infatti non viene semplicemente richiesto di eliminare la gobba del naso ma la persona desidera rendere più sottile la punta del naso che ritiene troppo grossa. La scelta dipende comunque dal chirurgo plastico e dal caso clinico. La rinoplastica aperta non comporta un decorso postoperatorio diverso e non restano di norma cicatrici apparenti.

La settoplastica si esegue comunque passando per una incisione fatta nella parte inferiore del setto, tra le due narici. Viene scollata su ambedue i lati la cartilagine quadrangolare lasciando intatto il suo rivestimento mucoso ed il pericondrio.

Quando c'è una deviazione scoliotica del setto nasale in alcuni casi questo è riposizionato sulla linea mediana asportando la parte deviata lungo il suo appoggio sull'osso del vomere, viene utilizzato il metodo della porta girevole, “swinging door”. In molti casi è però necessario rimuovere altri segmenti di cartilagine e speroni ossei che ostruiscono il passaggio dell'aria. Si parla di resezione sottomucosa. Ovviamente deve essere lasciato un adeguato sostegno del dorso e della punta nasali. Per questo, durante gli interventi di chirurgia plastica del naso la spina nasale, sporgenza ossea a livello dell'angolo naso-labiale, di rado vien asportata.

In alcuni casi, in genere motivati da incidenti e traumi, il setto nasale è storto soprattutto nella sua parte anteriore, quella che da sostegno al dorso nasale. Per raddrizzare l'asse nasale la cartilagine quadrangolare va estratta intera, modellata a squadra e riposizionata. Si parla in questo caso di settoplastica estracorporea.

6. Settoplastica e turbinoplastica, l’intervento

In alcuni casi si deve associare alla rinosettoplastica funzionale un trattamento dei turbinati. Questi sono appendici osteo-mucose poste ai lati del setto. Servono a regolare il flusso di aria attraverso il naso. Riscaldano l'aria che passa, la umidificano, la puliscono dalle particelle indesiderate prevenendo possibili infezioni. Sono utili, la natura non mette niente a caso. Quindi vanno trattati con rispetto e mai in modo aggressivo. In genere i turbinati si ingrossano per una deviazione del setto. Talvolta per un uso eccessivo di spray nasali, altre volte per infiammazione cronica delle mucose spesso su base allergica. La turbinoplastica è rivolta a ridurre il loro volume. Si può ottenere con elettrocoagulazione semplice o con radiofrequenza o laser. Il nostro metodo consiste in uno scollamento sottoperiosteo che induce la retrazione del turbinato. Molto di rado è necessaria una riduzione più drastica. Del resto la settoplastica di per sé tende a normalizzare i turbinati.

Altre alterazioni che possono presentarsi associate ad una deviazione del setto sono la conca bullosa, ingrossamento tondeggiante del turbinato medio, ed una poliposi nasale, proliferazioni benigne della mucosa che intasano le fosse nasali. La prima può essere asportata. La seconda va trattata con cure mediche, asportarli ha infatti poco senso per la loro tendenza a recidivare.

Una rinosettoplastica dura in media 90-120 minuti, casi più complicati possono comportare un tempo operatorio maggiore.

La settoplastica di norma permette un risultato definitivo in un tempo unico. Di rado è necessario completare il miglioramento funzionale con successivi interventi. Questo in genere avviene in presenza di ostruzioni poste nella parte alta delle fosse nasali, dove la resezione tende ad essere più conservativa essendo questa la zona del setto che da sostegno al dorso nasale.

La parte estetica dell'intervento, la rinoplastica, può lasciare imperfezioni che sono poi corrette quando il gonfiore è del tutto scomparso, in genere un anno. La percentuale dei ritocchi si calcola sia attorno al 5%.

7. Rinoplastica post operatorio

Il decorso post operatorio di una rinoplastica comporta, come per ogni intervento chirurgico, qualche fastidio. Dopo la rinoplastica non c'è dolore ma la persona respira poco con il naso perché si formano delle crosticine date da secrezioni mucose e da coaguli. Il viso può risultare gonfio ed è possibile avvertire un po’ di bruciore lì dove sono avvenuti i tagli internamente.

I primi 3-4 giorni dopo l’operazione di rinosettoplastica sono quelli più disagevoli. Non si può soffiare il naso, il viso, soprattutto sotto gli occhi, si gonfia in maniera variabile da soggetto a soggetto, inoltre compaiono dei lividi sotto gli occhi.

Il fastidio ad oggi è comunque diminuito grazie al fatto che si possono evitare i tamponi nasali così da non avere la sensazione di naso chiuso.

Al termine dell'intervento la persona può da subito respirare abbastanza bene con il proprio naso. Nelle ore successive si potrà verificare uno sgocciolamento di sangue che renderà la respirazione nasale analoga a quella possibile quando si ha un raffreddore.

Nelle prime due settimane è prescritta l'inalazione di spray rinfrescanti e gocce rinobalsamiche. In questa fase post operatoria è bene limitare le proprie attività, evitando ambienti molto caldi, è importante lavarsi con cautela e con acqua tiepida. Si può uscire di casa evitando però le ore più calde. Ovviamente fumare dopo la settoplastica va evitato o ridotto al minimo. Con il tempo le cose tendono rapidamente a migliorare e la persona può riprendere progressivamente la propria vita.

Il gonfiore dopo la rinoplastica è sempre presente e può non essere uniforme accentuando asimmetrie preesistenti delle narici che vanno per questo sempre indicate alla persona prima dell'intervento. Dopo un mese il gonfiore è già molto ridotto ma non del tutto scomparso, l’eliminazione definitiva avverrà dopo circa un anno.

Il processo di guarigione può essere accellerato grazie a semplici manovre: applicare la notte una delicata compressione sul dorso nasale con cerotti microporici ed eseguire un leggero massaggio sulla zona sovra-tip nella parte terminale del dorso nasale.

È bene ricordare che i fastidi variano da soggetto a soggetto così come i tempi di recupero.

Il primo controllo viene eseguito il giorno dopo l'intervento, il secondo avviene dopo 6-7 giorni e in questa visita viene rimossa la placchetta contenitiva portata sul dorso nasale. Le placchette sono di materiale termoplastico, duttili e rapide da usare, permettono una compressione delicata e restano aderenti per il tempo richiesto. Il gesso nella rinoplastica è oggi superato.

Dopo il secondo controllo vengono collocati per altri 7 giorni dei cerotti microporici che facilitano l'adattamento della pelle in maniera tale che aderisca alle parti ossee e cartilaginee modificate. Tutti i punti si riassorbono spontaneamente. L'eventuale cicatrice nella parte bassa della columella tra le narici spesso è già invisibile. Un ulteriore controllo viene effettuato dopo un'altra settimana e poi dopo 5-6 mesi.

8. Rinosettoplastica, aspettative

Dalla rinosettoplastica la persona si attende ovviamente quanto richiesto e concordato con il suo chirurgo che oggi ha a disposizione strumenti che permettono con ragionevole approssimazione di mostrare quanto possa essere possibile in quello specifico caso. La rinosettoplastica non è una scienza esatta ma un'opera di “alto artigianato” che dipende principalmente dall'opera del chirurgo ma non solo. Per modificare la forma e i tessuti del naso, la risposta dei tessuti è importante e variabile da soggetto a soggetto. Le persone con pelle spessa, che desiderano rimpicciolire un naso a patata, più delle altre devono avere aspettative reali e ragionevoli.

La respirazione nasale con la settoplastica migliora certamente ma in alcuni casi potrà restare inferiore alla norma soprattutto se la persona soffre di disturbi quali riniti con edema delle mucose.

Alcune persone hanno una ristrettezza costituzionale delle fosse nasali che non può essere modificata.

Il miglioramento sia della forma che della funzione del naso si vede già dopo 10-15 giorni ma il risultato finale si potrà apprezzare solo dopo un anno. Anche il miglioramento della respirazione richiede tempo.

Il risultato ottenuto dopo la settoplastica è stabile ma alcune variazioni si possono verificare. La linea dorsale si può abbassare e la punta può scendere leggermente. In soggetti con pelli molto sottili possono trasparire lievi irregolarità.

9. Quali sono i rischi dopo l’intervento di Rinosettoplastica?

La guarigione dopo l’intervento di rinosettoplastica di solito non subisce rallentamenti negativi ma è bene seguire alcune piccole regole come ad esempio evitare di mettere gli occhiali, esporsi troppo presto e in modo prolungato al sole o a lampade solari.

I rischi in cui si può incorrere facendo un trattamento di rinosettoplastica sono soprattutto quelli di natura anestesiologica. Prima di procedere con una anestesia locale assistita bisogna escludere possibili allergie ai farmaci che verranno utilizzati. Gli anestetici locali sono quelli usati in qualsiasi procedura locale, quale una otturazione o una estrazione dentale. Il dosaggio della adrenalina dovrà essere modulato sulla base del soggetto e in presenza di alcune anomalie cardiache dovrà essere minore. L’anestesia generale attualmente è altamente perfezionata e quindi sicura ma la previsione dell’utilizzo dell’intubazione la fa risultare una modalità impegnativa.

Un altro rischio possibile dopo l’intervento di rinosettoplastica è quello che si può avere un sanguinamento importante. A questo proposito prima dell'intervento vengono effettuate le prove di coagulazione anche per questo è un evento che verifica molto di rado. In ogni caso avviene in genere durante o subito dopo l'intervento di chirurgia plastica, quasi masi dopo la prima settimana. In questi casi è necessario un pronto intervento con l'inserimento di tamponi nasali. Per questo nel periodo post operatorio è bene tenere una condotta ragionevole dettata dal buon senso: niente fatiche, evitare di sudare, stare lontano da fonti di calore.

Uno dei possibili inconvenienti può essere dato da una recidiva della deviazione settale. In genere si può verificare nei difetti più anteriori quando la cartilagine, se corretta con le metodiche convenzionali, può mostrare una certa tendenza a storcersi di nuovo. Questo si può evitare eseguendo una settoplastica estracorporea.

Altra eventualità è una certa riduzione dell'olfatto, per una alterazione della parabola che il flusso di aria descrive all'interno del naso. In questi casi può essere rimasta un'ostruzione nella volta delle cavità nasali. In genere si risolve spontaneamente.

Una complicazione rara, successiva a rimozione in eccesso delle strutture endonasali, soprattutto dei turbinati, è un passaggio incontrollato di aria attraverso le fosse nasali, sindrome del naso vuoto, ENS (empty nose syndrome). Risulta fastidiosa perché crea difficoltà a respirare con il naso.

10. Rinosettoplastica, quando non operarsi?

La rinosettoplastica non è indicata in soggetti cardiopatici, con tachiaritmie e altri difetti di questa natura, l’intervento chirurgico va evitato in soggetto con malattie rare quali il Lupus, la Sarcoidosi, malattie del sangue quali gravi anemie e difetti di coagulazione del sangue, allergie agli anestetici locali, malformazioni della laringe.

La rinosettoplastica va esclusa anche per le persone che hanno malattie cutanee quali la rosacea, con predisposizione ad anomalie del naso come il rinofima, patologico ingrossamento del naso per proliferazione fibroghiandolare.

Non sono poi candidate idonee tutte le persone con disturbi chiari della personalità. Non solo coloro che soffrono di dismorfofobia, cioè che vedono difetti inesistenti o hanno comunque una visione distorta del loro aspetto esteriore, ma anche coloro che soffrono di disturbi maniaco-depressivi in quanto potrebbero vedere accentuati i loro problemi anche dopo un intervento di chirurgia plastica tecnicamente perfetto.

11. Intervento di Rinosettoplastica, riepilogo finale e conclusioni

La rinosettoplastica può migliorare molto la qualità della vita, respirare bene con il naso da una sensazione di maggiore benessere. Dall’intervento di chirurgia plastica trarranno beneficio non solo la normale vita quotidiana ma anche le attività del tempo libero e quelle sportive. Sarà possibile respirare bene di notte, senza russare e svegliarsi la mattina con la gola secca e infiammata. Avere un naso perfetto, che piace, ci farà stare meglio, darà maggiore dinamismo e naturalezza ai rapporti sociali migliorando non solo la vita affettiva ma anche quella professionale.

Nell'affrontare un intervento di chirurgia estetica, soprattutto quando si ci rifà il naso, è importante avere aspettative ragionevoli. La persona che decide di operarsi al naso deve essere consapevole che possono restare imperfezioni, a volte correggibili a volte no, perché la rinoplastica ha dei limiti tecnici. Per questo sottoporsi ad una rinosettoplastica, soprattutto se la motivazione che spinge a fare l’intervento è principalmente di natura estetica, presuppone un franco intendimento con il chirurgo che deve spiegare quanto si può fare. Un naso grosso e spesso o un naso a patata, potranno sicuramente migliorare ma non dobbiamo aspettarci delle magie: avere un naso perfetto è davvero raro.

L'insoddisfazione è quindi l'unico vero rischio di una rinoplastica, ma ogni cosa che si vuole ottenere nella vita richiede un atto di coraggio, piccolo o grande che sia.

Questa insoddisfazione si verifica più frequentemente quando si cerca di rifarsi il naso gratis o comunque quando si decide di effettuare una rinosettoplastica ssn, attraverso il servizio sanitario nazionale. Qualche volta quando ci si rivolge ad una struttura pubblica per una settoplastica viene offerta anche la possibilità di dare un “piccolo ritocco” alla forma del naso. Può anche succedere che il chirurgo, attratto dalla possibilità di fare esperienza, può mancare di specificare le sue intenzioni al paziente che nonostante sia incerto alla fine acconsente perché invogliato dalla possibilità di rifarsi il naso con la mutua. Il vantaggio spesso sarà illusorio perché sarà poi necessaria una rinoplastica secondaria.

Alternative concrete all'intervento non ve ne sono. Un naso che respira male per difetti del setto e dei turbinati non potrà respirare meglio con altre soluzioni. Un naso grande e storto, un naso che si discosta chiaramente dalla forma accettata come normale, non può migliorare in modo concreto e sostanziale con una rinoplastica non chirurgica, come ad esempio il rinofiller. Non dobbiamo quindi farci illusioni circa la possibilità di poter migliorare il naso grazie ad una rinoplastica senza bisturi.