Ginecomastia: Come risolvere il problema degli uomini con il seno da donna?

Che cos'è la ginecomastia?

Il termine deriva dal greco “gynè“ - donna e “mastòs“ - mammella. Questo tipo di inestetismo è molto frequente. Nella popolazione maschile adulta ne soffre il 30-40%. Si presenta più spesso nella fascia adolescenziale (60-75%). Si tratta di un abnorme sviluppo della ghiandola mammaria maschile mono o bilaterale che si manifesta con il dolore e la durezza della mammella stessa.

Nel caso in cui si presenta con il solo accumulo del tessuto adiposo a quel punto parliamo di ginecomastia falsa o pseudoginecomastia. Nella mammella sviluppata ci può essere la presenza di cisti che non bisogna assolutamente sottovalutare in quanto il carcinoma della mammella non è un problema che riguarda soltanto le donne. E`vero che ne è affetta solo una piccola percentuale di maschi (0,5%) ma in tutti questi casi con effetti mortali. Ci sono uomini che imparano a vivere con questo tipo di inestetismo ma poi ci sono quelli che non lo accettano fino a farlo diventare davvero un problema grave che sopratutto poi nell' età adolescienziale può portare a tanti complessi d'inferiorità e ad altri disturbi psichologici.  

Cause della ginecomastia:

Fisiologiche:

•  Neonatale
•  Puberale
•  Senile

Patologiche:

• Ipogonadismo – Primario e  Secondario (infiammazione testicolare, trauma, vasectomia)
• Endocrine – (ipotiroidismo, ipertiroidismo, iperplasia adrenocorticale)
• Disturbi metabolici (cirrosi, insufficienza renale)
• Tumori – (del surrene, al polmone, linfoma, carcinoma epatocellulare, neurofibromatosi)
• Farmaci- dopo assunzione di alcuni farmaci

Spesso le cause della ginecomastia non si conoscono. La ghiandola mammaria incomincia a svilupparsi nell'età prenatale quando è ancora identica sia per femmine che per maschi. Un ulteriore sviluppo della ghiandola mammaria avviene nella pubertà a causa di cambiamenti ormonali. Si può affermare che la causa principale della ginecomastia è rappresentata da un aumento relativo o assoluto di estrogeni responsabili di uno sviluppo eccessivo del tessuto ghiandolare. In più, a un'eccessiva presenza di estrogeni si aggiunge anche il problema della carenza degli androgeni (ormoni sessuali maschili) oppure del mal funzionamento di recettori ai quali si legano. 

La ginecomastia fisiologica (neonatale) si presenta in neonati maschi a causa di estrogeni materni che attraversano la placenta. In questo caso si tratta di una forma transitoria che tende a scomparire nel giro di qualche settimana.

Non sono rari i casi di ginecomastia presente negli adolescenti. Qui, di regola, lo squilibrio ormonale dovrebbe scomparire entro due anni, altrimenti si consiglia di consultare un endocrinologo. La ginecomastia può svilluparsi anche nell'età avanzata, circa dopo i 60 anni, per effetto della scarsa produzione di ormoni sessuali. 

La ginecomastia patologica ha diverse etiologie. Esistono alcuni fattori, interni ed esterni che hanno un ruolo importante nell'insorgenza di questa patologia.

Circa il 62% dei casi è dovuto all'assunzione di alcuni farmaci (ad es. lo spironolattone – diuretico, la cimetidina – farmaco antiulcera, la diossina – malattie cardiovascolari) ormoni e di steroidi anabolizzanti.

L'ingrossamento unilaterale o la riduzione di testicoli può essere una delle cause endogene della ginecomastia.

Nel caso dell'insufficienza testicolare dobbiamo distinguere la disfunzione testicolare primaria da quella secondaria.

Il problema di testicoli colpiti dalla disfunzione primaria si presenta nei soggetti colpiti da:

• Sindrome di Klinefelter (malattia genetica in cui il genotipo del maschio è XXY al posto di un normale XY)
• Ipogonadismo ipotalamico (testicoli ridotti a causa della scarsa secrezione di ormoni regolatori dell'ipotalamo)
• Sindrome di Reifenstein (combinazione di ginecomastia e deformità genitali, ipogonadismo, ipospadia – malformazione genito-urinaria)

Anche la disfunzione secondaria per effetto di un altro tipo di malattia può causare uno squilibrio ormonale.

• Tumore ai testicoli
• Infiammazione dei testicoli
• Trauma testicolare
• Post vasectomia – sterilizzazione maschile

Spesso sono i tumori e le malattie oncologiche a causare la ginecomastia. Nella maggior parte dei casi si tratta di tumori presenti nei tessuti che producono gli estrogeni come lo è il tumore al surrene che produce i precursori degli estrogeni. Sono inoltre da menzionare le malattie oncologiche come il carcinoma epatocellulare, il linfoma, l'ematoma, tumore al polmone e i tumori nell'area dell'ipotalamo e dell'ipofisi.

L'ingrossamento della ghiandola mammaria può essere originata anche da disturbi metabolici. Fanno parte di questa categoria i disturbi come la cirrosi, l'insufficienza renale e l'obesità. Nel tessuto adiposo di maschi obesi avviene l'aromatizzazione (conversione enzimatica) di androgeni liberi in estrogeni. Nel caso della cirrosi assistiamo all'alterazione delle funzioni del fegato e del metabolismo degli ormoni.

Lo squilibrio ormonale, tra cui forse il più frequente quello dell'ormone tiroideo è un'altra causa importante  della ginecomastia. L'aumento del tessuto avviene sia nei soggetti con ipertiroidismo (eccessiva produzione dell'ormone tiroideo) che quelli affetti da ipotiroidismo (scarsa produzione dell'ormone tiroideo). Infine, esso può essere causato anche dall'alterazione dell'asse ipotalamo ipofisi (ghiandola endocrina regolatrice situata nella base cranica). 

Tipologie di ginecomastia

• Vera – presenza di accumulo del tessuto ghiandolare che deve essere risolto chirurgicamente
• Falsa -  presenza di accumulo del tessuto adiposo. In questo caso si può intervenire con la liposuzione.
• Mista – combinazione delle due tipologie 

Il tumore mammario maschile è molto meno frequente ma comunque presente (1 caso negli uomini su 100 nelle donne) e dunque anche agli uomini  si raccomanda di recarsi presso uno studio specialistico (endocrinologia) qualora dovessero avvertire problemi o fastidi nell'area della mammella.

Diagnosi

Per stabilire la diagnosi vengono richiesti le analisi del sangue e la visita endocrinologica. Si esegue inoltre ultrasonografia della mammella e dei testicoli per escludere i cambiamenti maligni. Viene analizzato anche lo stato dell'adome per una possibile presenza di neoformazioni nei surreni. Nel caso in cui si dovesse sospettare il tumore nelle zone dell'asse ipotalamo-ipofisi è necessario procedere con RTG del cranio in proiezione latterale o con TC cerebrale. Infine vanno eseguiti gli esami preoperatori. Tra gli esami specialistici possiamo menzionare la cariotipizzazione richiesta quando le precedenti analisi hanno suscitato i dubbi su una possibile presenza della sindrome di Klinefert.

Terapia

• Terapia conservativa
• Operazione 

La ginecomastia può essere risolta in due modi: con la cura ormonale o con un intervento in chirurgia plastica durante il quale vengono ridotte le ghiandole mammarie e viene eseguita la liposuzione (aspirazione del grasso) nelle zone vicine.

Terapia conservativa

Rappresenta la cura di prima scelta della ginecomastia temporanea con un accertato squilibrio ormonale. La ginecomastia è causata da un aumento relativo o assoluto degli estrogeni (ormoni femminili) e dunque la terapia prevede l'assunzione di farmaci che bloccano la loro produzione. L'aumento relativo è piuttosto un'insufficienza proporzionale di ormoni maschili androgeni e qui basta impiegare la terapia di supporto che li sostituisce. Viene impiegata ad esempio la antigonadotropina (ormoni che bloccano la sintesi degli androgeni, estrogeni). In generale si tratta di sostanze ad azione antiestrogenica con i quali si ottiene l'abassamento di livelli di estrogeni. Possono essere somministrati anche gli inibitori dell'aromatasi ossia dell'ensima che ha la capacità di trasformare gli androgeni in estrogeni. Con la sostanza L-DOPA andiamo a regolare la secrezione di prolattina – l'ormone capace di stimolare la lattogenesi e l'ingrossamento della ghiandola mammaria. Si può infine adottare uno schema di terapia conservativa che prevede la combinazione di preparati menzionati. Nei casi di ginecomastie causate da assunzione di determinati farmaci il primo passo necessario sarà quello di sospendere l'assunzione di tali sostanze. Se poi la situazione non dovesse migliorare occorrerà intervenire con un'operazione. La ginecomastia che non si protrae per lungo tempo di regola tende a migliorare qualora sia possibile curare con la terapia farmacologica il problema che ne è la causa.

Operazione di ginecomastia

Ginecomastia dal punto di vista chirurgico

Bisogna stabilire se si tratti di:

1. ingrossamento lieve della ghiandola sotto l'areola

2. ingrossamento medio della ghiandola senza il tessuto adiposo in eccesso

3. ingrossamento medio della ghiandola con il tessuto adiposo in eccesso

4. ginecomastia grave – simile al seno di una donna con il tessuto adiposo in eccesso significativo

Per l'operazione di ginecomastia sono state descritte tante tecniche periareolari. E' ideale una piccola incisione che lascia una minima cicatrice. Questo ce lo consente la liposuzione tumescente (per ridurre l'adiposità) in combinazione con la mastectomia sottocutanea tramite un taglio a semiluna intorno all'areola (secondo Webster) e che lascia una piccola cicatrice quasi invisibile. Questa tecnica si presenta come quella più opportuna per il tipo 1. L'eventuale intervento di liposuzione poi verrà valutato e adottato a seconda della quantità del tessuto adiposo e di quello ghiandolare. Questo metodo può essere adottato anche nelle operazioni di cambio di sesso da donna a uomo. Sul tipo 1. e 2. si può intervenire tramite un taglio semilunato nella metà inferiore dell'areola che può essere esteso fino al solco mammario (secondo Simon). Un'altra variante è la rimozione del tessuto con un'incisione a semiluna nella parte superiore dell'areola. Nei casi gravi di ginecomastia si esegue lo spostamento del complesso areola-capezzolo (secondo Latterman). In questo caso si avranno due cicatrici, una nel solco inframammario e l'altra attorno l'areola. L'operazione secondo il Davidson può essere valutata nei casi di ginecomastie più grandi e prevede un'incisione intorno all'areola con la rimozione del tessuto in eccesso. Anche questa tecnica lascia una cicatrice molto discreta.

Si opta per l'intervento chirurgico quando la cura ormonale porta a scarsi risultati, nei casi di ginecomastia che si protrae per lungo periodo oppure quando l'endocrinologo considera non appropriata la terapia conservativa.

Anestesia

L'operazione può essere eseguita con l'anestesia locale ma prevalgono i casi in cui viene adottata quella totale.

Risultato dell'operazione di ginecomastia

In genere, dopo l'operazione, viene previsto solo un giorno di ricovero. Verrà applicato il drenaggio per 48 ore e il bendaggio del torace per 3-4 settimane. Il bendaggio elimina l'edema e favorisce la retrazione cuttanea. I piccoli edemi tendono rapidamente  a scomparire. Il bendaggio elastico va tolto solamente per farsi una doccia. E' possibile tornare alle normali attività anche quelle sportive dopo circa 1-2 mesi. 

Complicazioni

Gli ematomi, odomi sono complicazioni lievi che generalmente scompaiono nel giro di alcuni giorni. Proprio per evitare l'insorgenza di tali complicazioni viene previsto l'utilizzo del bendaggio toracico elastico. Tra le altre complicanze che si possono verificare possiamo menzionare le infezioni o sanguinamenti. Le complicazioni possono verificarsi direttamente nella cicatrice – l'indurimento o l'iperplasia. Per la prevenzione di questi casi possiamo usare creme o gel (Dermatix, Auriderm) oppure le striscie di silicone. Dopo operazioni più complesse, come complicazione grave, potrebbe verificarsi la necrosi dell'areola e del cappezzolo. L'eventuale asimmetria del seno sarà risolvibile con una nuova operazione non prima di sei mesi.

Finanziamento

Dopo un'accurata valutazione del singolo caso da parte degli specialisti (endocrinologi, sessuologi) la ginecomastia potrebbe essere riconosciuta come trattabile dal SSN. A tal proposito bisogna informarsi nelle strutture e sedi opportune (ASL).